grupo_caberj.gif
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)		 Obrigatório.
Número da guia no
prestador		 2 Número da guia no
prestador		 Número que identifica a guia no
prestador de serviços.		 Obrigatório.
Número da guia
atribuído pela
operadora		 3 Número da guia
atribuído pela
operadora		 Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Data da autorização 4 Data da autorização Data em que a autorização para
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.		 Obrigatório.
Senha 5 Senha Senha de autorização fornecida
pela operadora		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha.
Data de validade da
senha		 6 Data de validade da
senha		 Data de validade da senha de
autorização do procedimento		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de
validade.
Número da carteira
do beneficiário		 7 Número da carteira Número da carteira do
beneficiário na operadora		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Data de validade da
carteira		 8 Validade da carteira Data da validade da carteira do
beneficiário		 Condicionado. Deve ser
informado somente quando for
utilizada a contingência em
papel e quando a operadora
exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização
não puder ser obtida.
Indicador de
atendimento ao
recém-nato		 9 Atendimento a RN Indica se o paciente é um recémnato
que está sendo atendido no
contrato do responsável, nos
termos do Art. 12, inciso III,
alínea a, da Lei 9.656, de 03 de
junho de 1998.		 Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento
seja do recém-nato e o
beneficiário seja o responsável e
"N" - não - quando o
atendimento for do próprio
beneficiário.
Nome do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário Obrigatório.
Cartão Nacional de
Saúde		 11 Cartão Nacional de
Saúde		 Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Código do contratado
solicitante na
operadora		 12 Código do contratado Código identificador do
prestador solicitante junto a
operadora, conforme contrato
estabelecido.		 Obrigatório.
Nome do contratado
solicitante		 13 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado
da operadora que está
solicitando o procedimento		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Nome do profissional
solicitante		 14 Nome do profissional
solicitante		 Nome do profissional que está
solicitando o procedimento.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o prestador
contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa
jurídica.
Conselho profissional
do solicitante		 15 Conselho Profissional Código do conselho profissional
do solicitante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.		 Obrigatório.
Número do
solicitante no
conselho profissional		 16 Número no conselho Número de registro do
profissional solicitante no
respectivo Conselho Profissional.		 Obrigatório.
UF do conselho do
profissional
solicitante		 17 UF Sigla da Unidade Federativa do
Conselho Profissional do
solicitante do procedimento ou
item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 59.		 Obrigatório.
Código na
Classificação
Brasileira de
Ocupações do
solicitante		 18 Código CBO Código na Classificação
Brasileira de Ocupações do
profissional solicitante do
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 24.		 Obrigatório.
Código do contratado
solicitado na
operadora		 19 Código na operadora
/ CNPJ		 Código do contratado ou CNPJ
do prestador onde está sendo
solicitada a internação do
beneficiário		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Nome do hospital /
local solicitado		 20 Nome do hospital /
local solicitado		 Nome do hospital / local para
onde está sendo solicitada a
internação do beneficiário.		 Obrigatório.
Data sugerida para
internação		 21 Data sugerida para
internação		 Data sugerida pelo profissional
solicitante para início da
internação do paciente.		 Obrigatório.
Caráter do
atendimento		 22 Caráter do
atendimento		 Código do caráter do
atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.		 Obrigatório.
Tipo de internação 23 Tipo de internação Código do tipo de internação
conforme tabela de domínio nº
57.		 Obrigatório.
Regime de
internação		 24 Regime de
internação		 Código regime de internação
conforme tabela de domínio nº
41.		 Obrigatório.
Quantidade de
diárias solicitadas		 25 Quantidade de
diárias solicitadas		 Número de dias de internação
solicitadas pelo prestador		 Obrigatório.
Indicador de
previsão de uso de
OPME		 26 Previsão de uso de
OPME		 Indica se há previsão de
utilização de OPME na
internação		 Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim, caso haja previsão de
utilização de órtese, prótese ou
material especial durante a
internação e "N" - não, caso não
haja previsão de uso destes
materiais.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Indicador de
previsão de uso de
quimioterápico		 27 Previsão de uso de
quimioterápico		 Indica se há previsão de
utilização de medicamento
quimioterápico na internação		 Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim, caso haja previsão de
utilização de quimioterápico
durante a internação e "N" -
não, caso não haja previsão de
uso deste tipo de medicamento.
Indicação clínica 28 Indicação Clínica Indicação clínica do profissional
embasando a solicitação.		 Obrigatório.
Diagnóstico principal 29 CID10 Principal Código do diagnóstico principal
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Diagnóstico
secundário		 30 CID10 (2) Código do diagnóstico
secundário de acordo com a
Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª
revisão		 Opcional.
Terceiro diagnóstico 31 CID10 (3) Código do terceiro diagnóstico
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Quarto diagnóstico 32 CID10 (4) Código do quarto diagnóstico de
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Indicação de
acidente ou doença
relacionada		 33 Indicação de Acidente Indica se o atendimento é
devido a acidente ocorrido com
o beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.		 Obrigatório.
Tabela de referência
do procedimento ou
item assistencial
solicitado		 34 Tabela Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
conforme tabela de domínio nº
87.		 Obrigatório.
Código do
procedimento
solicitado		 35 Código do
Procedimento		 Código identificador do
procedimento solicitado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.		 Obrigatório.
Descrição do
procedimento
solicitado		 36 Descrição Descrição do procedimento
solicitado pelo prestador		 Obrigatório.
Quantidade
solicitada do
procedimento		 37 Qtde Solic Quantidade do procedimento
solicitado pelo prestador		 Obrigatório.
Quantidade
autorizada do
procedimento		 38 Qtde Aut Quantidade do procedimento
autorizada pela operadora		 Obrigatório. Caso a operadora
não autorize deve ser informado
zero.
Data provável da
admissão hospitalar		 39 Data provável da
admissão hospitalar		 Data provável da admissão do
paciente no hospital		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Quantidade de
diárias autorizadas		 40 Qtde diárias
autorizadas		 Número de dias de internação
autorizados pela operadora		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Tipo da acomodação
autorizada		 41 Tipo da acomodação
autorizada		 Código do tipo da acomodação
autorizada, conforme tabela de
domínio nº 49.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Código do contratado
autorizado na
operadora		   Código na operadora Código identificador do
prestador autorizado junto a
operadora, conforme contrato
estabelecido.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Nome do hospital /
local autorizado		   Nome do hospital /
local autorizado		 Nome do prestador para onde
foi autorizada a internação		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Código no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Saúde do solicitante		   Código CNES Código do prestador autorizado
no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde do
Ministério da Saúde (CNES/MS)		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Observação /
Justificativa		   Observação /
Justificativa		 Campo utilizado para adicionar
quaisquer observação sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessário		 Opcional.
Data da solicitação   Data da solicitação Data em que o profissional
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.		 Opcional.
Assinatura do
profissional
solicitante		   Assinatura do
profissional
solicitante		 Assinatura do profissional que
está fazendo a solicitação.		 Opcional.
Assinatura do
beneficiário ou
responsáve		   Assinatura do
Beneficiário ou
Responsável		 Assinatura do beneficiário ou
responsável.		 Opcional.
Assinatura do
responsável pela
autorização		   Assinatura do
Beneficiário ou
Responsável		 Assinatura do responsável pela
autorização concedida pela
operadora.		 Opcional.